KRONİK DİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ VE ACE İNHİBİTÖRLERİNİN YERİ

1. KRONİK DİYALİZ HASTALARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ VE ACE İNHİBİTÖRLERİNİN YERİ Doç. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2. Konunun önemi • Diyaliz tedavisine başlayan hastaların yaklaşık % 80-90’ında hipertansiyon vardır. • Diyalize ve antihipertansif tedaviye rağmen hastaların önemli bir kısmı hipertansif kalmaya devam eder. • Hipertansiyon, diyaliz hastalarında önemli bir kardiyovasküler morbidite ve mortalite nedenidir.

3. HD hastalarının % 53’ünde, PD hastalarının % 29’unda sistolik kan basıncı 150 mmHg’nın üzerindedir (1996 Core Indicators Project) ABD’nde yapılan çalışmada, sınır olarak 140/90 mmHg alındığında HD hastalarının % 72’si hipertansifdir (Salem MM. AJKD, 1995) Avrupa’da yapılan bir çalışmada, HD hastalarında hipertansiyon prevalansı % 70 bulunmuştur (Raine AEG, et al. NDT, 1992) Ünitemizde 125 PD hastasında yapılan bir çalışmada, hastaların % 39’u hipertansif bulunmuştur (Ateş K, et al. Kidney Int, 2001)

4. Hipertansiyon – Mortalite İlişkisi Hipertansiyonun prognoza etkisinin incelendiği büyük olgu serili 10 çalışmanın 8’inde HT ile mortalite arasında pozitif ilişki saptanmıştır Rostand SG, et al. Kidney Int, 1982 Degoulet P, et al. Nephron, 1982 Ritz E, et al. NDT, 1987 Santiago A, et al. NDT, 1989 Charra B, et al. Kidney Int, 1992 Tomita J, et al. AJKD, 1995 Foley RN, et al. Kidney Int, 1996 Ateş K, et al. Kidney Int 2001

5. Diyaliz hastalarında kan basıncı ölçümü Evde ölçüm KB Ayaktan kan basıncı izlemi Ofiste ölçüm Prediyalitik Postdiyalitik

6. HEDEF KAN BASINCI < 150/90 mmHg • Yaş • Kardiyak status • Diyabet • Vasküler hastalık • Kardiyovasküler risk faktörleri < 130/85 mmHg J EĞRİSİ

7. Sodyum ve su retansiyonu Eritropoetin İnsülin direnci HİPERTANSİYON Vazoaktif ajanlara vasküler duyarlılık artışı Hiperparatiroidizm Vazoaktif ajanlar RAAS aktivasyonu Sempatik aktivasyon Endotelin artışı NO azalması

8. Kardiyak Output Periferik vasküler direnç x (  ) (  ) HİPERTANSİYON • RAAS aktivasyonu • Digital-like substanslar • Sempatik aktivasyon • Endotelin artışı • NO inhibitörleri artışı • Hiperkalsemi HİPERVOLEMİ SDBY

9. DİYALİZ HASTASI NORMOVOLEMİ NORMOTANSİYON HİPERTANSİYON % 85 % 15 VOLÜM BAĞIMLI RENİN BAĞIMLI

10. RRF DİYALİZ DOZU DİYET KURU AĞIRLIK NORMOVOLEMİ NORMOTANSİYON

11. KURU AĞIRLIK Hastanın övolemik diyaliz çıkış ağırlığı • İntradiyalitik hematokrit monitorizasyonu • Plazma ANP düzeyi • USG ile v. cava inferior çapının ölçülmesi • EKO ile sol ventrikül çapının ölçülmesi • Biyoimpedans pletismografi Yavaş ve ılımlı bir şekilde belirlenmeli Vücut ağırlığı haftada 0.5-1 kg azaltılmalı Postdiyaliz KB <120/80 Hipotansiyon veya kramp

12. ULTRAFİLTRASYON İLE KAN BASINCI İLİŞKİSİ UF ile KB arasında ilişki yok UF ile KB arasında ilişki var Charra B, et al Fishbane S, et al Özkahya M, et al Ateş K, et al Cheigh JS, et al Luik AJ, et al Salem MM, Davis M Gerçek kuru ağırlık belirlenebilmiş mi?

13. Tassin Grubu Deneyimi 692 hastada haftada 24 saat diyaliz uygulaması Gerçek kuru ağırlığa ulaşmak daha kolay Olguların % 98’inde antihipertansif ilaç kullanılmaksızın kan basıncı kontrol altında 10 yıllık hasta sağkalım oranı % 85

14. İDEAL DİYALİZ HASTASI Hiper veya hipovolemiye ait semptom ve bulgu yok Antihipertansif kullanılmaksızın kan basıncı normal İnterdiyalitik ağırlık artışı günde 1 kg’dan az

15. Hipertansiyon Kontrol Ekibi DİYETİSYEN KAN BASINCI KONTROLÜ DOKTOR HEMŞİRE SOSYAL HİZMETLER UZMANI

16. Hipertansiyonun yetersiz kontrolünün nedenleri • Mevcut kan basıncı düzeyinin yeterli bulunması ve daha iyi kontrol için çaba gösterilmemesi • Hastaların tuz ve sıvı alımına uyumsuzluğu • Kuru ağırlığın yanlış belirlenmesi ve diyaliz sırasında yetersiz ultrafiltrasyon yapılması • Medikasyonların yetersiz reçetelendirilmesi • Altta yatan diğer sekonder HT nedenlerinin değerlendirilmemesi

17. Hipertansiyonun non-medikal tedavisi • Tuz ve sıvı kısıtlaması • Aerobik egzersiz • Zayıflama • Sigaranın kesilmesi • Alkolden kaçınılması Özellikle volüme bağımlı hipertansiflerde yararlı

18. 18 kronik HD hastasında 3 aylık aerobik egzersiz uygulaması Nergizoğlu G, et al.

19. Aşırı interdiyalitik ağırlık artışı Aşırı susama ve polidipsi Diyalizde aşırı ultrafiltrasyon Hipotansiyon ve kramp Postdiyalitik aşırı sıvı alımı Kuru ağırlığa ulaşılamaması HİPERTANSİYON

20. POSTDİYALİZ POLİDİPSİ % 70-85 SIKLIK Silazapril 1 mg İlk 4 saatte en belirgin İnterdiyalitik ağırlık artışı anlamlı olarak azalmış NEDENLERİ Aşırı ultrafiltrasyon Sodyum modeli Kuruyama S, et al PATOGENEZ Hipernatremi ANG II artışı

21. Hipertansif SDBY’li hasta Tuz ve sıvı kısıtlaması Kuru ağırlığın belirlenmesi ve volüm uzaklaştırılması Kuru ağırlığın yeniden gözden geçirilmesi Antihipertansif ilaç başlanması

22. Hasta hipertansif kalmaya devam ediyorsa Hasta uyumunun gözden geçirilmesi ABPM ile interdiyalitik KB yükünün değerlendirilmesi Kuru ağırlığın yeniden gözden geçirilmesi Sodyum modelinden vazgeçilmesi İlave antihipertansif başlanması Diyaliz süresinin uzatılması

23. Hipertansiyon tedaviye dirençli ise Sekonder hipertansiyon nedenlerininaraştırılması Diyalizat sodyum konsantrasyonunun azaltılması Sıcak diyalizat kullanılması Periton diyalizine geçilmesi Bilateral nefrektomi?

24. RENİNE BAĞIMLI HİPERTANSİYON Renal arter stenozunu ekarte et ACEi ± Beta bloker Kontrolsüz NEFREKTOMİ ?

25. ERİTROPOETİN SIKLIK % 10-70 SÜRE 2-16 hafta • Kan volümü artışı • Kan viskozite artışı • Hipoksik vazodilatasyonun kaybına bağlı PVR artışı • Norepinefrine vasküler duyarlılık artışı • Endotelin artışı • Direkt vazokonstriktör etki RİSK FAKTÖRLERİ Hipertansiyon Hipervolemi Aneminin hızlı düzeltilmesi Yüksek doz kullanım İntravenöz kullanım Ailesel HT öyküsü

26. Eritropoetine bağlı hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi • Tedavi öncesi hipervolemi giderilmeli ve kan basıncı kontrol altına alınmalı • Düşük dozlardan başlanarak anemi yavaş bir şekilde düzeltilmeli • Subkutan uygulama yolu tercih edilmeli • Kan basıncı yakından izlenmeli • Gerektiğinde antihipertansif tedavi başlanmalı veya ilaç dozları arttırılmalı • Sorun devam ediyorsa eritropoetin dozu azaltılmalı veya geçici olarak ilaç kesilmeli

27. Kardiyovasküler Hastalık Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mortalitenin yaklaşık % 50’si kardiyovasküler olaylara bağlıdır Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına yakınında anormal ekokardiyografik bulgular mevcuttur Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar diyaliz sırasında sıklıkla progresyon göstermektedir

28. Risk FaktörüKanıt Düzeyi Hipertansiyon +++ Hiperlipidemi +++ Hiperglisemi* ++ Sigara + Fiziksel inaktivite +++ Anemi ++ Homosistein +++ Menapoz +++ Trombojenikler + Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda kardiyovasküler risk faktörleri Müdahale Antihipertansif tedavi Diyet ve ilaç Diyet + İnsülin - OAD Telkin Egzersiz Eritropoetin B vitaminleri Östrojen replasmanı Antiagreganlar

29. Sistolik ve diyastolik disfonksiyon SEMPTOMATİK KALP YETMEZLİĞİ

30. Diyaliz hastalarında ideal antihipertansif ilaç 1 Kan basıncını yeterince kontrol etmeli 2 Kardiyak patoloji üzerine olumlu etkisi olmalı 3 Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli 4 Yan etkileri az olmalı

31. ACE inhibitörleri AT-1 reseptör antagonistleri Beta blokerler Dihidropiridinler Diltiazem-Verapamil Alfa blokerler Santral alfa agonistler Direkt vazodilatörler SVH Lipid   (?)            (?)   Antihipertansiflerin sol ventrikül hipertrofisi ve lipid düzeylerin etkisi

32. ACE İNHİBİTÖRLERİ Diyaliz hastalarında RAAS’nde uygunsuz bir aktivasyon vardır Antihipertansif etki Miyositlere direkt etki Fibroblastlara direkt etki Sitokinlere etki Birçok çalışmada ACEi’nin SVH’ni gerilettiği gösterilmiştir SVH’nin gerilemesi KKY’nin düzelmesi Özellikle SVH veya KKY var olan hastalarda tercih edilmelidir

33. Kan basıncını etkin bir şekilde düşürür Kardiyovasküler hastalığı olumlu etkiler Lipid profilini olumlu etkiler İnterdiyalitik susama hissini azaltır Diyaliz hipotansiyonuna etkisi nisbeten azdır ( + ) ACEi ( – ) Hiperpotasemi gelişebilir (?) Anemiye yol açabilir PAN ile diyaliz olanlarda anafilaksi