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Insuficiencia coronaria

Insuficiencia coronaria. Prof Adj Mario Torales Clínica Medica 2 Prof. Carlos Dufrechou. FUNDAMENTOS ANATOMICOS Y FISIOPATOLOGICOS DE LA CARDIPATIA ISQUEMICA. DERIVADAS DI, AVL, V5, V6 CARA LATERAL DEL VENTRICULO IZQ. DERIVADAS DII, DIII, AVF PARTE INF.VENT.IZQ Y TABIQUE

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Insuficiencia coronaria

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Presentation Transcript

  1. Insuficiencia coronaria Prof Adj Mario Torales Clínica Medica 2 Prof. Carlos Dufrechou

  2. FUNDAMENTOS ANATOMICOS Y FISIOPATOLOGICOS DE LA CARDIPATIA ISQUEMICA DERIVADAS DI, AVL, V5, V6 CARA LATERAL DEL VENTRICULO IZQ DERIVADAS DII, DIII, AVF PARTE INF.VENT.IZQ Y TABIQUE VENT.DER Y NODO SINUSAL 80% ES DOMINANTE CUANDO DA ORIGEN A LA ART. DESCENDENTE POSTERIOR DERIVADAS V1 – V5 PARTE ANTERIOR DEL VENT. IZQ TABIQUE INTERVENTRICULAR PORCIÓN IZQUIERDA DE LA PUNTA DEL CORAZÓN

  3. CONSUMO DE OXIGENO • TENSIÓN DE LA PARED INTRAVENTRICULAR • LA CONTRACTILIDAD • FRECUENCIA CARDIACA PLACA DE ATEROMA • Embolia • Diseccion • Arteritis • Vasoespasmo DETERMINANTES DE ISQUEMIA MIOCARDICA • Flujo coronario por lesión vascular (estenosis coronaria) • Demandas metabólicas, fiebre, hipertiroidismo,taquicardia • Disponibilidad de oxigeno, anemia,hipoxemia. • Aumento de la masa miocardica:Est Aot, HTA, CHOI.

  4. Ateroesclerosis: El proceso patológico Placa/ Fisura/ Fractura/ Ruptura Placa ateroesclerótica Formación de trombo Trombo incorporado en el ateroma Embolismo Placa estabilizada Oclusión Isquemia Crónica Evento Agudo

  5. Preguntas claves de la semiológia del angor •¿Qué siente? •¿En qué parte lo siente y hacia dónde irradia? •¿Cuándo comenzó? •¿Cómo evoluciona? •¿Con qué se modifica? •¿Con qué otros manifestaciones se asocia?

  6. Anamnesis • Aparición. Angina de pecho es la consecuencia del desequilibrio de oferta y demanda de 02, aparece ante situaciones de esfuerzo físico, o situaciones que aumentan la demanda como frió, emoción, arritmias. Se debe determinar la entidad del esfuerzo

  7. CLASIFICACION DEL ANGOR DE ESFUERZO DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY -CFI: angina ante esfuerzos extenuantes y/o prolongados. la actividad habitual no provoca angina -CF II: Limitación leve de actividad habitual. La angina se desarrolla durante el ascenso de escaleras con rapidez, la marcha en pendiente, la actividad física en períodos postprandiales, climas fríos o contra el viento. También incluye la angina que se desarrolla en situaciones de tensión emocional o al iniciar la actividad matinal -CF III : Limitación marcada de la actividad habitual. La angina se presenta después de caminar una o dos cuadras o al subir escaleras a paso normal -CF IV: Incapaz de llevar a cabo su actividad habitual. Incluye la angina de reposo

  8. Tipo: SIGNO DE LEVINE • Opresión o contrición • Ardor o urente • Pesantez • Disconfort toráxico • Desgarrante Iintensidad: puede ser leve o es muy intenso

  9. L ocalización: Retroesternal o en zonas cercanas. • Epigástrico • Cuello • Mandibular inferior • Parte baja cervical o alta torácica •Zona inter - escapular a predominio izquierdo •Raramente limitado a hombro , brazo,muñeca izquierda, al brazo derecho,

  10. Irradiaciones: • Cuello • Mandíbula • Miembro superior izquierdo • Miembro superior derecho • Interescapular • Epigastrio • Ambos brazos o puños

  11. Evolución: Si calma con el reposo o nitritos subliguales Generalmente <10minutos Si la duración es igual o mayor de 20 minutos • Angor inestable • IAM

  12. Fenómenos acompañantes Síndrome neurovegetativo: Nausea vómitos, sudoración profusa, diarrea Angor animi: sensación de muerte eminente Disnea por insuficiencia cardiaca Palpitaciones Sincope

  13. Características a recordar de la Angina de pecho Nauseas, vómitos Mareos Sudoración Opresión retroesternal Radiación

  14. Que es un Angor típico? Dolor toráxico que cumple 3 criterios • Es retroesternal, opresivo, urente. • Aparece frente al esfuerzo, • frió, emoción • 3. Alivia con reposo o nitratos 85% 50% 15%

  15. Factores desencadenantes y precipitantes • Ejercicio • • Frío • • Caminar contra el viento • • Caminar después de • grandes comidas • • Combinación de factores • emocionales con ejercicio • físico. • • Ansiedad, peleas, • disgustos. • • Coito • Cocaína, vasocontrictores • Hipertiroidismo, hipotiroidismo • Anemia, HTA, HTP, fiebre

  16. Característica del angor Alivia con nitroglicerina El alivio debe ocurrir en 45 segundos o 5 minutos

  17. DOLORES QUE NO SON POR ISQUEMIA MIOCARDICA Zona infra - mamaria que se puede delimitar con un dedo Origen fuera del tórax o epigastrio que a posteriori se irradia al pecho. Por encima de mandíbula inferior Parte baja de la espalda Abdomen excepto epigastrio

  18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORÁXICO CARDIOVASCULAR ORIGEN ISQUÉMICO Isquemia miocárdica Estenosis Aórtica Míocardiopatía hipertrófica Hipertensión arterial pulmonar severa Hipertensión arterial Insuficiencia aórtica Anemia e hipoxia

  19. ORIGEN NO ISQUEMICO DISECCIÓN DE AOTICA PROLAPSO DE VALVULA MITRAL PERICARDITIS

  20. GASTROINTESTINAL REFLUJO GASTROESOFAGICO ESPASMO ESOFAGICO ROTURA ESOFAGICA

  21. NEURO MÚSCULO ESQUELÉTICO ENFERMEDAD DEGENERATIVA CERVICO-TORAXICA OSTEOCONDRITIS HERPES ZOSTER

  22. PULMONAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR NEUMOTORAX NEUMONIA

  23. PSICÓGENAS ANSIEDAD DEPRESIÓN PSICOSIS CARDIACA

  24. Antecedentes personales HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES ANCEDENTES FAMILIARES Y IAM PREVIO DISLIPEMIA FUMADOR

  25. Factores de riesgo cardiovascular HIPERURUCEMIA OBESIDAD SEDENTARISMO MENOPAUSIA PERSONALIDAD TIPO A

  26. Cardiopatía isquemia Def:Se puede definir la cardiopatía isquémica como la enfermedad cardíaca y sus complicaciones derivadas producidas como consecuencias de las alteraciones fisiopatológicas que conllevan la aparición de un disbalance entre aporte y demanda de O2 al músculo cardiaco (isquemia cardiaca). Su causa mas frecuente es la ateromatosis coronaria

  27. Síndromes Coronarios Angina Inestable Sin ST elevado Sínd. Coronario Agudo IAM no ST IAM no Q Con ST elevado IAM Q Isquemia Silente Angina de pecho Sínd. Coronarios Crónicos Arritmias Insuficiencia Cardíaca Muerte Súbita

  28. Sustrato histológico / Anatómico • Sindromes Agudos Accidente de placa arterioesclerótica, trombo, vasoespasmo. • Sindromes Crónicos Lesiones obstructivas fijas • Sindromes con Vasoespasmo, • coronarias normales microcirculación

  29. ME ESTA MATANDO

  30. ANGOR ESTABLE • Obstrucción es fija al flujo coronario • Dolor opresivo precordial • Desencadenado durante el esfuerzo o estrés emocional • Calma con el reposo, y se desencadena al mismo nivel de esfuerzo. • Dura menos de 30 minutos, generalmente 5 a 10 minutos

  31. Angina inestable SICA IM ECV/ATI isquémico Isquemia critica en piernas Muerte cardiovascular Ateroesclerosis Trombosis Angina estable Claudicación Intermitente Enfermedad Vascular: Un proceso progresivo y generalizado

  32. Examen físico • Inspección general si tiene falla cardiaca • Estado nutricional-S metabólico • Fascies xantelasmas, xantomas,(dislipemia) alo senil • Hipotiroidismo, hipertiroidismo • Piel: anemia • Cuello: tiroides • Cardiovascular: inspección: latidos; palpación: punta elementos de hipertrofia (FRV la HTA). Auscultación: soplos (estenosis aórtica) • Periférico: carotideo, arteria aorta abdominal, y de MMII. • Sector venoso: elementos de ICD IY, RHY; edemas de MMII, IVP de MMII

  33. Paraclinica • Confirmar la cardiopatía isquémica • Cuantificar su severidad • Descartar infarto • Valorar complicaciones

  34. Paraclinica Electrocardiograma Trastorno del ritmo y de la repolarización Bradicardia sinusal, taquicardia, extrasistolia Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular. Bloqueos auriculoventriculares, bloqueos de rama Emergencia médica. IAM Angina estable

  35. Electrocardiograma Derivaciones frontales Derivaciones precordiales

  36. ERGOMETRIA • Confirma la cardiopatía isquémica • Determina su severidad a través de riesgo de muerte • Valora la capacidad funcional • Contraindicada en angor inestable, IAM evolutivo. • Se realiza bajo 2 modalidades: submaxima y limitada por síntomas • La primera se alcanza un porcentaje alto de Frc calculada para el individuo • La segunda si aparece disnea , angor, fatiga intensa. • Es positiva : • Infradesnivel del S-T o inversión de la onda T • Trastornos hemodinámicos • Angor, disnea, síncope, tercer o 4 ruido.

  37. Centellograma miocárdico • Consiste en administrar un radiofármaco que se incorpora al flujo coronario y la célula miocárdica, conjuntamente se realiza ejercicio físico, o se administra dipiridamol o dobutamina. • Se obtienen imágenes intraesfuerzo y post esfuerzo, en la primera es positivo el defecto en la segunda revierte en un lapso de tiempo. SPECT-MIBI

  38. Ecocardiograma de estrés. • Valora la aparición de anomalías contráctiles segmentarias frente al esfuerzo o fármacos. • Confirma la isquemia, extensión y severidad y la fracción de eyección • Tiene un sensibilidad de 85% • Valora el estado valvular, función diastólica

  39. Ecocardiograma bidimencional y doppler • Valora alteraciones de la contractilidad segmentaria que sugieran isquemia o necrosis, valora la función ventricular por la FEVI • Valora el estado valvular, geometría de l ventrículo, complicaciones (I. Mitral, derrame pericárdico)

  40. EVOLUCIÓN DE LAS ENZIMAS CARDÍACAS EN EL IAM Troponina LDH CPK - CPK MB Mioglobina Múltiplos del punto de corte para el dco de IAM 1 2 3 4 5 6 Días post-IAM

  41. Cineangiocoranoriografía • Estudio invasivo • Registra y analiza, presiones cavitarias, grandes vasos, función ventricular, arterias coronarias • Valora ala anatomía de las arterias coronarias si es de < de 50% de obstrucción no es significativo, si es >70% limita intensamente el flujo coronario. • Valora el tipo, extensión ,grado, lecho distal

  42. CINECORONARIOGRAFÍA • “Gold Standard” anatómico (arterias epicárdicas) • Evalúa F. Eyección • Limitaciones: • - No indica funcionalidad • - poco sensible para trombos • - No identifica placa vulnerable

  43. SCC - Diagnóstico / Pronóstico CCG - INDICACIONES 1. Pacientes con angor III-IV 2. Pacientes con angor leve pero con EPI / EPII de alto riesgo 3. Pacientes con angor sobrevivientes a muerte súbita o arritmia ventricular severa. 4. Pacientes con angor e insuficiencia cardíaca o disfunción del VI.

  44. Angina inestable • Es un síndrome coronario cuya gravedad clínica se halla entre la angina estable y el infarto miocárdico • Compone un grupo heterogéneo de cuadros clínico que presentan un mismo substrato fisiopatológico complicación de la placa de ateroma . • Actualmente se los engloba en un solo termino SCA sin elevación del S-T

  45. Probabilidad de enfermedad coronaria AltaModeradaBaja - Historia de EC - Angina definida - Dolor no angor - Angina definida - Angina probale en DBT - No más de 1 FRC -Cambios ECG con dolor - Angina probable c/ 2 o 3 FRC - ECG normal - Inversión Isquémica de la T - EVP. o ECV. en múltiples deriv. - Depresión del ST 0.5 a 1 mm - Inversión de la T de 1 mm

  46. Formas clínicas incluidas en la angina inestable Angina de reposo: de menos de una semana de evolución (suele tener una duración de los episodios superior a los 20 minutos) Angina de esfuerzo de reciente comienzo: (de menos de 60 días) con al menos clase III de la CCS Angina progresiva: agravamiento en los últimos dos meses de la angina preexistente en, al menos, un grado de la clasificación de la CCS hasta, al menos, clase III o incremento en el número de episodios, su duración o intensidad Angina variante vasospástica de Prinzmetal: producida por espasmo arterial coronario Angina postinfarto de miocardio reciente Infarto sin onda Q(para algunos autores) CCS: Canadian Cardiovascular Society.

  47. ECG  IST T(- o +) IAM Reperfusión en menos de 12 hs Angina inestable Infarto no- Q Síndromes isquémicos agudos Elevado SST sin SST

  48. Clasificación de Braunwald 1989 • Ausencia de tratamiento • Bajo tratamiento convencional • Bajo tratmiento maximo Existencia o ausencia de descenso del S-T del ECG

  49. TIMI risk. TABLA 2 Clasificación. • Edad >65 años. • 3 Factores de Riesgo EAC (DM, HAS, Dislipidemia, tabaquismo). • Enfermedad coronaria conocida (>50%) • ASA últimos 7 días. • Marcadores séricos. • Cambios ST >0.5mm • Severidad de la Angina <24hrs 0-1 bajo riesgo 2-4 intermedio 5-7 alto

  50. 0-2 BAJO 4-6 INTERMEDIO 8-10 ALTO DIC

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