Oorzaken en Behandeling van Autisme Spectrum Stoornissen

1. Oorzaken en Behandeling van Autisme Spectrum Stoornissen Hans Bogte, MD PhD

2. VAN MOLECULE → MIND(Stephen Rose) MIND INFORMATIEVERWERKING NEURONALE NETWERKEN GENEN

3. Categorieënleer van Hartmann • Betreft fundamentele begrippen die iets zeggen over een zijnsgebied. • Het meer complexe zijnsgebied komt voort uit – is gebouwd op - het minder complexe zijnsgebied. • Naast Überformung (transformatie) [bijvoorbeeld ‘actie en reactie’ verandert van karakter] is er ook Überbauung (superpositie) [het meer complexe zijnsgebied heeft ‘nieuwe wetmatigheden’; er komen verklaringen bij, bijvoorbeeld ‘psychische verklaringen’]

4. Omgeving • Gezin: mate van samenhang en stabiliteit, intellectueel en pedagogisch niveau, mate van Expressed Emotion, welvaartspeil, stressfactoren en life-events. • Sociale milieu: culturele aspecten, belemmerende en bevorderende factoren. • Maatschappij: eisen, kansen, niches.

5. DSM • ‘Wetenschappelijk gezien’ aanvechtbaar: de entiteiten worden gepresenteerd (of doorgaans geïnterpreteerd) alsof het ziektes zijn. • Maar voor de ‘medicus practicus’ kan het een handig ‘ordeningsinstrument’ zijn (het classificeren op 5 assen helpt de gedachten te vormen m.b.t. oorzaken, ernst, beïnvloedbaarheid en beleid)

6. Prevalentie is ogenschijnlijk flink toegenomen: • Vroeger [Autisme 2 à 5 + Asperger + PDDNOS 5 à 10] = 10 à 20 per 10.000 inwoners • Nu [Autisme 13 + Asperger 3 + PDDNOS 44 ] = 60 per 10.000 inwoners (Fombonne, 2005)

7. De maatschappij is enorm veranderd in een jaar of vijftig: • Tempo • Hoeveelheid informatie • Complexiteit • Individualisering

8. Ook het onderwijs is veranderd: • Probleemgericht onderwijs • Zelf informatie opzoeken • Zelf informatie synthetiseren • Samenwerken prominent • Spreken in het openbaar • Minder orde in de klas • Grote aantallen studenten

9. Wat nu een handicap is, zou vroeger misschien een lichte beperking zijn geweest.

10. Erfelijkheid • De kans dat broers of zussen ASS gediagnosticeerd krijgen ligt tussen de 2 en 6%, een incidentie die ten minste 100 keer hoger is dan in de algemene populatie (Rutter 2000; Szatmari e.a. 1998).

11. Erfelijkheid • Familie- en tweelingonderzoek hebben aannemelijk gemaakt dat de heritabiliteit van autisme op ongeveer 90% dient te worden geschat (Szatmari et al 1998).

12. Erfelijkheid • Een breder fenotype, bestaande uit sociaal vreemd gedrag, een geschiedenis van taalachterstand, beperkte omschreven interesses, rigiditeit, obsessief-compulsief en herhaald gedrag en het ontbreken van flexibiliteit, zou in 20-30% van familieleden voorkomen (Fombonne e.a. 1997; De Jonge e.a. 2006).

13. Hersenen bij autisme ‘The Neurobiology of Autism’ Bauman & Kemper eds.(1994, 2005) Chapter: ‘Neuroanatomic observations of the brain in autism’ (Bauman & Kemper) • Hippocampus + amygdala = limbisch systeem • Cerebellum • 6 patiënten, 9-29jr., MR

14. Hersenen bij autisme • Hoge densiteit neuronen • Neuronen minder vertakt • Minder Purkinjecellen in schors cerebellum • Etc.

15. Hersenen bij autisme Betekenis afwijkingen: Stagnatie vóór 3e foetale maand

16. Hersenen bij autisme • Neocortex: veel neuronen op een kluitje. Minicolumns lekken informatie naar elkaar. [Manuel Casanova] • Verbindingen tussen frontale cortex en rest hersenen minder. Méér dan normaal intracorticale communicatie. [Chris Frith] • Neurons in the fusiform gyrus are fewer and smaller [Imke van Kooten] • Etc.

17. Hersenen bij autisme Het autistische brein is ongewoon groot. Macrocephalie bij 20% van de mensen met autisme; bij maar 3% van de bevolking als geheel. Bovendien ‘overall upward shift in head-circumference distribution’

18. Hersenontwikkeling in eerste levensjaar Twee fases van hersenontwikkeling bij grote subgroep: • Geringe schedelomtrek bij geboorte • Excessieve toename in eerste jaar [Courchesne]

19. Hersenontwikkeling in eerste levensjaar Disproportionele toename witte stof (t.g.v. toegenomen myelinisatie) [Eric Courchesne, Martha Herbert] Neuroinflammatie [Pardo] Toxinen / gevoeligheid infecties? [Martha Herbert]

20. Genetica • Momenteel beschouwt men ‘idiopathisch’ autisme als een oligogene aandoening • Oorzakelijk zijn vele genen tegelijk. Deze genen hebben elk op zich een gering effect. • De verschillende symptomen zijn genetisch niet aan elkaar gelinkt. • Wel ‘enkelvoudige oorzaken’ uitsluiten, met name fragile-X.

21. Cognitieve theorieën betreffende psychiatrische aandoeningen Welke psychologische processen liggen ten grondslag aan de psychiatrische symptomen?

22. Cognitieve theorieën m.b.t. autisme Welke psychologische processen liggen ten grondslag aan de autistische gedragingen?

23. Patient self-reports O’Neill & Jones (1997) • Autobiographical and other firsthand accounts may provide valuable insights in both the nature and subjective experience of autism • However…

24. Patient self-reports • A number of accounts are co-authored • Accounts may be theory- driven • Lack of insight of the autistic individual in normal experiences • Very small number of very profilic writers (not representative)

25. Patient self-reports Range of abnormalities: • Hypo- and hypersensisivity • Sensory distortion and overload • Multichannel receptivity • Processing difficulties

26. Observatie en inleving Mark Haddon: Het wonderbaarlijke voorval met de hond in de nacht (Contact / De Fontein, 2003)

27. Cognitieve theorieën m.b.t. autisme De belangrijkste, beroemdste, zijn: • Theory of Mind (Simon Baron-Cohen). • Central Coherence theorie (Utah Frith). • Executieve Functie theorie (Sally Ozonoff).

28. Cognitieve theorieën m.b.t. autisme Hypersensitiviteit (Olga Bogdashina). Joint attention (Peter Mundy). Empathie [amygdala] (Simon Baron-Cohen). Verwerking complexe informatie (Nancy Minshew). Visuele informatie [focussing] (Amy Klin).

29. Centrale coherentie ‘Geen gevoel voor de context’ ‘Detail gericht’ Dit blijkt bijvoorbeeld bij • visuele illusies • verborgen figuur test En resulteert in • bijzondere gaven • bijzondere gevoeligheden

32. Theory of Mind De mate waarin iemand met een ASS zich kan ‘inleven’ in een ander is minder ‘spontaan’ en minder accuraat.

34. Executieve-functie theorie “Autistische symptomen worden veroorzaakt door dysfunctie(s) van de prefrontale schors.”

35. Prefrontale schors • Voorste deel van de neocortex. • Zeer groot bij primaten. • Verbindingen met alle hersendelen. • Flexibiliteit, planning, gerichte aandacht, verdeelde aandacht, werkgeheugen. • Link tussen emotie en ratio.

37. PFC Werd beschouwd als ‘het stille gebied van het brein’. Sleutelrol in hogre cognitieve functies flexibiliteit, planning,focused attention, divided attention, werkgeheugen (‘the blackboard of the mind’), etc.. Link tussen emotie and ratio.

38. Patiëntengeschiedenis • Phineas Gage, 1848 • Anderson, Bechara, Damasio et.al (2005), ‘Impairment of social and moral behavior related to early damage in human prefrontal cortex’. In: Cacioppo & Berntson (eds.) “Social Neuroscience”.

39. Phineas Gage Construction foreman, on a railroad project in Vermont (in 1848, age 25) While working, he experienced a severe brain injury. A 90 cm long tamping iron was propelled through his skull.

40. Phineas Gage

41. Phineas Gage

42. Phineas Gage He survived the accident (was conscious almost immediately after the accident). But after the injury, he was not the same man.

43. Phineas Gage His general practitioner wrote: “ Before the accident he was hard-working, responsible, and popular with his workers. He was very energetic and persistent in executing all his plans of operation.”

44. Phineas Gage “ After the accident Gage became ill-tempered, showing little respect for his fellows. He also became impatient for advice, and obstinate.” “ He devised many plans which were always swiftly abandoned.”

45. Vroege Prefrontale schade: effect op ontwikkeling Anderson, Bechara, (Hanna) Damasio et.al (2005), ‘Impairment of social and moral behavior related to early damage in human prefrontal cortex’. In: Cacioppo & Berntson (eds.) “Social Neuroscience”.

46. Possible pathology as a result of prefrontal damage Initiating a task is hampered. Perseveration. Impulsivity. Planning and problem solving are hampered. Creative thinking is hampered.

47. Autism and EF Characteristic are: perseveration, inflexibility, lack of ‘novel behaviour’. Especially handicapped in complex situations, and when swift adaptation is required.

48. Autism and PFC Deviant anatomy neocortex (e.g. Manuel Casanova) Abnormal activity patterns PFC (e.g. group Eric Courchesne,) Deviant connectivity [imbalance: short distance > long distance] (e.g. Chris Frith, Martha Herbert) Deviances at the level of neurotransmitters

49. Autism and EF: earlier studies Ozonoff & Pennington. Many EF dysfunctions in autism (flexibility!). Working memory is spared.

50. Prefrontale schorsKlassieke tests • Wisconsin Card Sorting Test. • Tower of London. Complex, ingewikkeld, meetresultaten niet exact, dus moeilijk te interpreteren.